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Preencha o Formulário abaixo:
Caso você já tenha feito uma denúncia,
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Tipo de relato:
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Denúncia
Denúncia anônima
Qual a Sua relação com a Santa Casa de Marília?
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Selecione...
Paciente/Usuário
Acompanhante/Visitante
Funcionário
Ex-Funcionário
Estagiário/Aprendiz
Médico
Comunidade/Outros
Nome Completo:
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Cargo:
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Setor ou Departamento:
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Serviço Utilizado:
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Telefone / Celular:
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Qual assunto da Denúncia?
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Selecione...
Assédio moral ou sexual
Agressão física
Discriminação
Corrupção, suborno, fraude, desvio
Conflito de interesses
Roubos, furtos ou destruição de recursos da Santa Casa
Uso indevido de informações privilegiadas, confidenciais ou sensíveis
Condutas inadequadas no ambiente de trabalho
Favorecimento de fornecedores, pacientes ou outros
Descumprimento de normas, políticas e procedimentos internos
Outros
Onde ocorreu o fato?
*
(Indique em qual setor/departamento/especialidade o fato ocorreu)
Quando ocorreu esse fato?
*
Como tomou conhecimento deste fato?
*
Quem cometeu o incidente ou realizou a conduta denunciada?
*
(Caso não se lembre exatamente quem foi a pessoa, tente indicar o setor ou departamento que você acredita ela trabalhe ou o serviço que presta dentro da Santa Casa)
Esse fato continua ocorrendo?
*
Selecione...
Sim
Não
Alguém presenciou o ocorrido?
*
Selecione...
Sim
Não
Se sim, indique as testemunhas:
Você comentou com algum superior (Diretor, gerente, supervisor) sobre o fato ocorrido? Se sim, quem?
Por favor, descreva detalhadamente o que aconteceu, indicando o(s) nome(s) da(s) pessoa(s) envolvida(s), o contexto em que o fato ocorreu, as implicações dessa ocorrência entre outras informações que você julgar pertinents.
*
(é importante que o relato seja completo para podermos analisar e resolver o ocorrido da melhor maneira)
Qual o grau de certeza sobre o fato que você está denunciando?
*
Selecione...
Tenho certeza
Tenho suspeita
Se esta denúncia está relacionada a uma denúncia anterior, informe o número do protocolo da denúncia anterior:
Caso você tenha evidências ou provas sobre o fato relatado(vídeo, foto, documento, mensagens etc.) faça o upload do arquivo aqui. (Arquivos com no máximo 40MB) (Para mais de um arquivo favor ZIPAR.)
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